Covid-19 için yazılar :

Not: Burada yazılan yazılar herkesin anlayacağı bir anlatımla yazılmaya çalışılmaktadır.

 

Corona hastalığını yenmek için ne yapmalıyız ?

1. Teması azaltamak gerekir; yani sokağa çıkmamak lazım. Çin, Japonya, Güney Kore böyle başardı. Hastalık yayılmasını önlediler, hastaları tedavi ederek değil. Zaten hastalığı tedavi edici ilaçkarımız henüz yok.Destek tedavisi yapıyoruz.

Kimde hastalık olduğunu bilemeyiz. Virus bulaştıktan sonra hastalık belirtileri ortaya çıkıncaya kadar insanlar  hasta gözükmese de hastalığı yayabiliyor. Bu döneme asemptomatik evre deniyor.

2. Test sayısını çok artırarak, virusu taşıyanları, bunların temas ettiklerini, ailelerini izole etmek gerekir.

3. Çıkmak şartsa maskesiz sokağa  çıkmamak lazım.

 

 Tebliğ 55

Konsültan Hekimler ve Servis Hekimleri İçin

COVID-19 Hasta Tanı -Takip - Tedavi Yaklaşımları

Sağlık bakanlığı rehberi, uluslararası literatür ve günlük klinik tecrübelerimize göre hasta takibi yapan servis hekimlerimizin bilgilendirilmesi için hazırlanmıştır. Yeni literatür bilgileri eşliğinde ileride değişiklikler yapılabilir.

1. COVID-19 şüphesi olan hastalar enfeksiyon hastalıkları COVID-19 triaj alanında değerlendirilir ve ayaktan veya yatırılarak tedavilerine karar verilir.

a. Genelde 60 yaş ve üzeri hastalar veya 60 yaşın altında olup ko-morbid hastalığı olanların (kardiyovasküler hastalıklar, DM, HT, kanser, kronik akciğer hastalıkları ve immunsüpresif durumlar) yatırılarak tedavi edilmesi tercih edilir.

b. 60 yaş altında ve komorbiditesi olmayan ancak belirgin nefes darlığı, takipne (> 30/d), persiste eden ateş, belirgin plöretik göğüs ağrısı veya tomografisinde yaygın pnömonisi olan hastalar da yatırılarak tedavi edilir.

c. Bu özellikleri taşımayan 50-60 yaş arasındaki hastalarda hemogram ve D-dimer istenmekte, lenfopenisi olan veya D-dimer’İ yüksek hastalar da yatırılarak izlenmektedir.

d. Başıbüyük hastanemize Pendik hastanemiz ya da değişik merkezlerden ambülans ile sevkle hastalar yatırılmaktadır. Dış merkez sevkli hastalar bizim genel yatış kriterlerimize her zaman uymayabilir.

 

2. Hastaların PCR test örnekleri genelde triaj alanında alınır, eğer yatış öncesi alınmamış ise serviste numune alınır.

a. İlk test sonucu negatif gelen yüksek olasılıklı hastalardan yatışları esnasında ikinci kez numune alınır.

b. Her ikisi de negatif olmasına rağmen CT, laboratuvar ve klinik bulgularıyla çok tipik COVID-19 hastaları görmekteyiz.

c. Neticede testin duyarlılığı ve alınma şekli test sonuçlarını etkileyebilmektedir.

 

3. Önemli bazı laboratuvar takip kriterleri: Hastaların yatışında genel laboratuvar testleri (karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, elektrolitler vb) ile birlikte aşağıdaki önemli parametreler rutin istenir.

 

a. Takip esnasında testlerin istenme sıklığı:

i. Hafif-orta seyirli hastalarda günaşırı aşağıdaki testler istenirken, kritik veya ağır pnömonili hastalarda günlük takip edilir.

 

b. Lenfosit sayı ve yüzdesi: en önemli takip kriteridir.

i. Lenfosit sayısı >800/mm3 veya yüzdesi> %20 ise hastalık seyri ve prognoz iyi olmaktadır, ancak takip eden günlerde azalma olabilir.

ii. Hastalık seyri esnasında 3 ve 5 ‘inci günler lenfosit sayı ve yüzdesinde azalma olmuyorsa veya başlangıçta düşük olup artma eğilimi gösteriyorsa iyi prognoz göstergesidir ve erken taburculuk açısından önemli bir işarettir.

iii. Lenfosit sayısı <%10 civarında seyreden hastalar genelde daha kritik seyretmektedir, kötü prognostik işarettir ve hastayı yakın takip etmek gerekir, tedavi değişikliklerini erken ve zamanında yapmak gerekir.

 

c. CRP: akut faz reaktanı olarak hastalık seyrinde değişkenlik gösterir.

Progresif ve özellikle hızlı artış sitokin fırtınasının habercisi olabilir.

i. İyileşmekte olan hastalarda genelde azalma eğilimi görüyoruz, klinik bulguları düzelen bir hastada CRP ‘nin de azalma eğilimi göstermesi erken taburculuk için önemli bir işarettir.

ii. Tocilizumab alan hastalarda CRP azalması tedavi cevabı olarak yorumlanamaz, IL-6 azalması nedeni ile CRP ‘de zaten bir azalma beklenmektedir.

 

d. Ferritin: akut faz reaktanı olarak artış görüyoruz, CRP gibi progresif ve özellikle hızlı artışı sitokin fırtınasının habercisi olabilir, bazı merkezler kritik eşik olarak >500 μg/L değerini alıyor.

i. İyi seyirli hastalarda azalma eğilimi beklenir.

ii. Tocilizumab sonrası bir süre daha yüksek seyredebilir.

 

e. D-Dimer: hastalık seyrinde prognostik öneme sahiptir. Progresif artış gösteren vakalarda mortalite artmaktadır, ancak tek başına prognostik faktör olarak kullanılamaz.

i. Mikroanjiyopati nedeniyle serum düzeylerinde artış görüyoruz.

ii. Yatış dönemi ve taburculuk sonrası heparin profilaksisinde

D-dimer değerlerine göre hareket ediyoruz (10 nolu maddeye bakınız).

 

f. LDH: hastalığın seyrinde prognostik değeri var, iyi seyirli vakalarda azalma görüyoruz, pnömoni varlığı, mikroanjiyopati ve yaygın damar içi koagülasyon nedeni ile ciddi artışlar görebiliyoruz.

 

g. Fibrinojen: akut faz reaktanı olarak hastalık seyir ve takibinde kullanılabilir. Yaygın damar içi koagülasyonda belirgin azalma görülebilir.

 

4. Günlük hasta vizitlerinde göz önünde bulundurulması gereken noktalar:

a. Madde „3 te bahsettiğimiz laboratuvar testlerinin seyri

b. Oksijen satürasyonu (oda havasında veya … litre oksijen ile)

c. Vital bulgular: özellikle ateş ve solunum sayısı

d. EKG QTc (düzeltilmiş QT) değerleri

e. İlaç uyumu, yan etki ve etkileşimleri

f. Bazı hastalarda yoğun ishal gelişebilmektedir, başağrısı, yoğun kas ve eklem ağrısı, tat ve koku hissinde azalma, öksürük şiddetinde artış görülebilmektedir.

g. Tüm kontrol edilmesi gereken parametreler tüm COVID-19 servislerinde kullanılan standart hasta takip formlarında belirtilmiştir ve ilgili hekimlerce günlük doldurulmaktadır.

h. Akciğer görüntülemesi başlangıçta çekildi ise özel bir durum gelişmedikçe ve/veya kontrol amaçlı tekrar istenmez.

 

TEDAVİ ÖNERİLERİ

5. COVID-19 tanısı konmuş veya tomografi veya diğer bulgular neticesinde COVID-19 muhtemel tanısıyla yatırılan tüm hastaların tedavisinde öncelikle hidroksiklorokin başlanır.

a. Hidroksiklorokin dozu: ilk gün 2x400 mg yükleme, diğer günler 2x200 mg idame dozu, toplam 5 gün verilir.

b. Ayaktan tedavi edilen veya komplike olmayan vakalarda yükleme yapılmadan 5 gün boyunca 2x200 mg verilebilir.

c. Klinik cevap alınmasına rağmen, 5. günün sonunda ateşi veya hipoksisi devam eden hastalarda hidroksiklorokin tedavi süresi 7-10 güne kadar uzatılabilir. Hidroksiklorokin altında kötüleşen vakalarda favipiravir tedaviye eklenebilir (madde 7).

d. Ağır pnömonisi olan hastalarda genelde 10 gün tedavi verilir.

e. Hidroksiklorokin başlanacak her hastada önce Bazal EKG çekilir ve düzeltilmiş QT aralığına bakılır (QTc),

f. Hastanın almakta olduğu ilaçları varsa QT üzerine etkileri, hidroksiklorokin ile etkileşime girip girmediği kontrol edilmelidir.

g. Hastada daha önceden uzun QT öyküsü varlığı veya bazal QT ‘si >500 msec ise (geniş QRS kompleksi varsa >530-550 msec) relatif kontrendike bir durumdur, ilaç başlama açısından fayda zarar durumu değerlendirilir.

h. QT uzaması açısından potasyum, magnezyum ve kalsiyum düzeylerine dikkat edilir. Bazal karaciğer ve böbrek fonksiyonları değerlendirilmelidir.

i. Hidroksiklorokin başlandıktan kabaca bir gün sonra (genelde önerilen ikinci dozdan 2-3 saat sonra) EKG tekrarlanır.

   i. Kontrol EKG ‘de bazal EKG ‘deki QTc ‘ye göre >60 msec artış görülürse veya QTc > 500 msec olursa eğer azitromisin alıyorsa kesilir ve/veya hidroksiklorokin dozu da yarıya düşülebilir. Günlük EKG takibi yapılır.

   ii. Hidroksiklorokin ile hastada QTc > 500 msec veya bazale göre >60 msec artış devam ediyorsa fayda-zarar durumu değerlendirilir, kardiyoloji konsültasyonu istenir ve kesilmesi açısından değerlendirilir.

   iii. EKG kontrolü genelde günlük önerilmektedir, özellikle hidroksiklorokin ve azitromisin birlikte alan hastalarda daha dikkatli olunmalıdır

   iv. Tek başına hidroksiklorokin alan hastalarda ikinci kontrol EKG ‘de belirgin QT uzaması yok ise 2 gün ara ile veya konsültan hekimin önerilerine göre EKG kontrolü yapılabilir.

   v. QT uzaması açısından hastalarda ayrıntılı risk durumunu belirlemek için gerekirse “Tisdale skoru” üzerinden değerlendirme yapılabilir.

   vi. Ayrıntılı bilgi için 46 nolu tebliğe (Covid-19 ilişkili QT takip protokolü) bakınız.

 

6. Azitromisin bazı kısıtlı çalışmalarda muhtemel immünmodülatör etkisi nedeniye sinerji gösterebileceği veya mikst atipik etkenlerin de kapsanması amacı ile orta – ağır pnömonili vakalarda tedaviye eklenmesi düşünülebilir.

Hafif vakalarda önerilmez.

a. Yukarıda belirttiğimiz şekilde QT uzaması ve ilaç etkileşimleri açısından dikkatli olunmalıdır.

b. Azitromisin dozu, ilk gün 1x500 mg, sonra 1x250 mg, toplam 5 gün verilir.

c. Belirgin QT uzaması durumunda kesilir.

 

7. Favipiravir temelde influenza için geliştirilmiş bir ajan olup hafif – orta pnömonili COVID-19 vakalarında yapılan bir çalışmada viral yükü hızlı azalttığı ve klinik, radyolojik düzelme sağladığı gösterilmiştir. Henüz yeterli sayıda çalışma mevcut değildir, ancak kritik vakalarda erken başlandığında fayda sağladığı düşünülmektedir.

a. Favipiravir ağır pnömonili ve özellikle hipoksik tüm hastalarda hidroksiklorokine ek olarak verilmelidir. Halihazırda hidroksiklorokin alan hastalarda yatış esnasında kötüleşme olursa sonradan da eklenebilir.

b. Ağır pnömoni: takipne (>30/dk) ve/veya oda havasında satürasyonu  %93, ve/veya PO2/FiO2 < 300 olmasıdır.

c. Doz: ilk gün 2x1600 mg, sonra idame 2x600 mg, toplam 5 gün verilir.

d. Gebelerde kontrendikedir.

e. Renal yetmezlikte favipiravirin doz ayarı üzerine her hangi bir uluslararası veri yoktur.

f. Favipiravir bir aldehyde oxidase inhibitorüdür. İlaç-ilaç etkileşimlerine dikkat edilmelidir (örn. Acetaminophen, estrojen reseptör modülatörleri (raloxifene, tamoxifen, ve estradiol), kalsiyum kanal blokörleri (felodipine, amlodipine ve verapamil), propafenone, trisiklik antidepresanlar, citalopram ve famciclovir gibi).

 

8. Tocilizumab, IL-6 reseptör antagonisti olup sitokin fırtınası durumunda tedaviye eklenmelidir.

a. Genelde 8mg/kg veya 400 mg tek doz verilir. Klinik ve laoratuvar bulgularda düzelme olup olmamasına göre 12-24 saat içerisinde ikinci kez 400 mg daha verilebilir. Toplam doz olarak 24 saatte 800 mg ‘ı aşmamalıdır.

b. 100 ml serum fizyolojik içerisinde İV infüzyon ile verilir.

c. Ateş, hipoksi (rezervuarlı maske veya daha üst düzey oksijen desteği gerektiren), takipne varlığında eşlik eden belirgin CRP, ferritin, LDH, D-dimer ve fibrinojen artışı sitokin fırtınası açısından önemli ipuçlarıdır.

d. Tocilizumab başlanması açısında farklı merkezlerde yine çok farklı kriterler kullanılsa da henüz uluslararası kabul görmüş net başlama kriterleri yoktur.

e. Klinik gözlemlerimiz ve tecrübelerimize göre sitokin fırtınası gelişen vakalarda oldukça başarılı bir tedavi ajanı olup, zamanında başlanması ile başarı belirgin artmakta ve hastanın entübasyona gitme ihtimalini azaltmaktadır.

f. Yüksek maliyeti nedeniyle enfeksiyon hastalıkları, göğüs hastalıkları ve yoğun bakım bölümlerinin konsültanlığında verilmeli, gereksiz kullanımından kaçınmalıdır.

g. Gebelerde kullanımı önerilmez, gebelerde gerekirse Anakinra (anti IL-1) verilebilir.

h. Nötropeni (<500/mm3), aktif tüberküloz, aktif hepatit B veya C, allerji, hipersensitivite varlığında kullanılmamalı, karaciğer fonksiyonları ve trombosit sayısı izlenmeli, divertikülit öyküsü olan hastalar gastrointestinal perforasyon açısından yakından izlenmelidir.

i. Tocilizumab tedavisi sonrası ateş ve CRP düşmesi yanıt anlamına gelmez, ferritin yüksekliği persiste edebilir. IL-6 düzeyi bakamıyoruz, bu nedenle yanıt açısından en önemli ipuçları takipnenin kırılması, oksijenizasyonun ve solunum sıkıntısının azalması, diğer akut faz reaktanlarında azalmadır.

 

9. COVID-19 hastalarında steroid kullanımı oldukça tartışmalıdır. SARS-COV-1 ve MERS-COV salgınlarından elde edilen verilere göre viral çoğalmayı artırabileceği düşüncesiyle kullanımı önerilmemektedir. Ancak, seçilmiş vakalarda dünyada sitokin fırtınasında veya tartışmalı olarak ARDS vakalarında 0.5-1 mg/kg kısa süreli (3-5 gün) kullanıldığını görüyoruz. Bu hastalık seyrinde belirgin lenfopeni sık görülmektedir ve lenfopeni kötü prognoz göstergesidir, steroidlerin lenfopeni yaptığı da unutulmamalıdır. Dünyada bu konuda yürütülen bazı çalışmalar mevcuttur ve bu çalışmaların sonuçlarına göre daha net öneriler ortaya çıkacaktır.

 

10. Düşük moleküler ağırlıklı heparin (DMAH) profilaksi ve tedavisi; COVID-19 seyri esnasında fibrinojen artışı ve D-dimer artışı ile kendini gösteren hiperkoagülabilite ve buna bağlı klinik komplikasyonlar gelişmesi nedeniyle kontrendike bir durum yoksa yatarak tedavi alan tüm hastalarda heparin profilaksisi rutin önerilmektedir.

a. Kreatin klerensi >30 ml/dk olan ve vücut kitle indeksi < 40 kg/m2 olan hastalarda profilaksi dozunda enoksaparin 40mg/gün önerilir.

   i. Vücut kitle indeksi >40 kg/m2 ise enoksaparin 40mg/gün 2x1 verilir.

   ii. Böbrek yetmezliği olanlarda DMAH dozu %50 azaltılır, ya da 2x5000Ü subkütan standart heparin verilir.

   iii. Taburculuk esnasında inflamasyon belirteçleri normale dönmüş ve tromboz riski yok ve D-dimer <0.5 mg/L ise heparin profilaksisi kesilir, D-dimer > 0.5 mg/L ise hasta 40 mg / gün 1x1 sc DMAH tedavisi ile taburcu edilir ve 14. gün kontrole çağrılır.

   iv. Profilaktik doz DMAH alan hastalarda platelet sayısı >25.000/μL ve fibrinojen >100 mg /dl olmalıdır.

b. Yoğun bakım hastalarında veya D-dimer değeri ≥ 3 mg/L olan hastalarda tedavi dozunda enoksaparin 2 x 1mg/kg sc olarak önerilir,

   i. Bu hastalarda DMAH tedavisi tam doz olarak trombosit > 50.000/μL ve fibrinojen >100 mg/dl olduğu sürece devam edilir.

   ii. Böbrek yetmezliği olanlarda DMAH dozu %50 azaltılır.

   iii. Taburculuk esnasında D-dimer normale döndü ise (<0.5 mg/L) heparin kesilir, D-dimer >0.5 mg/L ise tedaviye 14 gün daha devam edilir ve hasta kontrole çağırılır.

 

11. COVİD-19 tanılı gebeler hastalık bulguları hafif ise ilaçsız izlenebilir. Semptomları şiddetli olan veya pnömonili vakalara yükleme yapmaksızın 5 gün 2x200 mg hidroksiklorokin verilir, gerekli görülürse kaletra (lopinavir 200 mg/ritonavir 50 mg) 2x2 tablet 10-14 gün, eklenebilir. Proteaz inhibitörlerinin çok sayıda ilaç etkileşimine sahip olduğu unutulmamalıdır.

a. Hastalar kadın doğum hastalıklarına da konsülte edilir, fetal distress izlenir.

 

12. COVID-19 vakalarında nebülizatör ile inhale ajan tedavisi verilmez, aerosolizasyon ve viral bulaş riskini artırır. Kapalı sistemler kullanılmalıdır.

 

13. Oksijen tedavisi: Parmak ucundan oksijen satürasyonu  %93 ise düşük kabul edilir. Hastaların oda havasında veya oksijen tedavisi ile parmak ucundan bakılan oksijen satürasyonunu %94-96 olması istenir.

a. Pulse oksimetre hastanın parmak ucuna yerleştirilince bir müddet beklenmeli ve sonra okumalıdır. Sınırda rakamlar görülürse hastaların odalarında bir miktar dolaşmaları istenir ve efor sonrası tekrar ölçülmelidir. Özellikle yaşlılarda hafif bir efor sonrası oksijen satürasyonunda belirgin azalmalar görülmektedir.

b. Nazal kanülle verilebilecek maksimum oksijen 6 lt/dakikadır bu akımlar ile %40-44 civarı FiO2 desteği verilebilir. Yeşil maske ile 6-10 lt/dakikadır; bu akımlarla %40-60 civarı düzeylerinde oksijen desteği verilebilir.

c. 6-8 lt/dk üzerinde oksijen ihtiyacı gelişirse rezervuarlı maskeden faydalanılabilir. Rezervuarlı maske ile 15 lt/dakikaya kadar %100 FiO2 düzeyine yakın oksijen desteği verilebilir.

d. Rezervuarlı maske ile istenen saturasyona ulaşılamıyorsa Yüksek akımlı nazal kanül (High-flow nasal cannula; HFNC) ile oksijen desteği planlanır. HFNC ile 60 Lt/dk akım eşliğinde %100 FiO2 düzeylerinde oksijen desteği sağlanırken eş zamanlı havanın nemlendirilmesi de söz konudur. Her 10 lt için 1 cmH2O PEEP işlevi de sunulmuş olur.

e. Rezervuarlı maske ya da high-flow oksijen tedavisi uygulanırken istenilen saturasyon düzeyine ulaşılamadıysa prone pozisyonda hasta takip edilebilir. Ek olarak, hasta uyumu söz konusu ise prone pozisyondan faydalanılarak FiO2 düzeyleri oksijen toksisitesi göz önüne alınarak daha iyi seviyelere düşülebilir.

f. Her tür tedaviye rağmen istenilen saturasyon düzeyine ulaşılamadıysa ve hastada ciddi solunum sıkıntısı varsa yoğun bakım konsültasyonu istenir.

 

14. Mezenkimal kök hücre tedavisi anti-viral tedaviler ve destek tedavilerine rağmen hastanın klinik gidişinde trend olarak duraklama gözlemlenen yoğun bakım vakalarında olası tedaviler içerisinde uygulanabilir. Hem immün-modülatör hem de epitele dönüşüm etkileri söz konusudur.

 

15. Konvelesan plazma tedavisi, kritik hasta veya yoğun bakım hastalarında anti-viral tedaviler ve destek tedavilerine rağmen hastanın klinik gidişinde trend olarak duraklama söz konusu ise kullanılabilir.

 

16. Taburculuk

a. Hastanın genel durumu, klinik bulguları ve şikayetleri belirgin düzelmiş olmalıdır.

b. Başlangıçta ateşi olan hastaların 3 gün ateşşiz seyretmiş olması istenir.

c. Oksijen satürasyonunun oda havasında normal olması,

d. Solunum sayısının <22/dk olması,

e. Lenfosit yüzdesinin >%20 olması veya sayı olarak en az >800/mm3 olmalıdır,

   i. Lenfosit yüzdesi %10-20 arasında olup, yine mutlak lenfosit sayısı >800/mm3 olan hastalarda CRP, ferritin ve LDH gibi diğer testlerin azalma eğilimi gösteriyor olmasını istiyoruz. Bu testler artma eğiliminde ise hasta taburcu edilmeyip yakın takip edilmelidir.

f. CRP, ferritin, LDH düzeylerinin normale gelmesi veya başlangıç değerlere göre belirgin azalma göstermesi beklenir.

   i. Tedavi esnasında CRP, ferritin ve LDH artışı hastalıkta progresyon veya sitokin fırtınasının habercisi olabilir, bu hastalar taburcu edilmez.

   ii. Bazen hastalık bifazik seyir gösterebilmektedir, başlangıçta parametreler düşme eğilimi gösterip tekrar alevlenebilmektedir.

g. Hastanın çıkışında D-dimer değerlerine göre 10‘uncu maddede belirttiğimiz değerlere göre heparin profilaksisi düzenlenir.